胃腸道與消化器官 Gastrointestinal (GI) Organ

取腹腔器官操作步驟與訣竅見影片說明最後。

  1. 影片第一段：將GI organ取出後，直接離體觀察，這位大體老師因為生病的關係，所以肝臟及脾臟特別腫大 (hepatomegaly & splenomegaly)。

    1. 上方暗色、質地堅實的器官為肝臟liver，其下方可見到偏綠、扁塌的膽囊gallbladder。

    2. 翻開肝臟後可看到胃stomach，其上端開口為賁門部cardia，下緣或左緣為胃大彎greater curvature、上緣或右緣為胃小彎lesser curvature。小網膜lesser omentum由胃小彎及十二指腸往上連接到肝臟 (請參照Abdomen - Omentum影片)。

    3. 胃的左側偏後方的紫黑色臟器為脾臟spleen，本影片中有脾臟腫大 (splenomegaly) 的現象。

    4. 胃的下端和十二指腸連接處為胃的幽門部pylorus。

    5. 十二指腸duodenum為小腸的第一段，長度約25公分並呈C型，C的開口朝向左側。

    6. 胰臟表面凹凸不平，呈現小葉狀的腺體外觀，同時具有外分泌及內分泌功能。胰臟的頭部head of pancreas就位於十二指腸C的開口處。

  2. 影片第二段：將胃分離，觀察胃的四個部位及內部結構。

    1. 胃的上端入口為賁門部cardia，賁門以上部分為胃底fundus，胃底部與幽門部pyloric part之間、構成胃的絕大部分為胃本體body。幽門部又分為較寬的幽門竇pyloric antrum及狹窄的幽門管pyloric canal。

    2. 將胃由胃大彎處切開並打開，胃的黏膜呈現縱走的皺褶，稱為胃摺gastric rugae，沿著胃小彎，可見到胃管gastric canal，可以加快液體通過胃的速度。

    3. 環狀的幽門括約肌pyloric sphincter控制胃的內容物流往十二指腸。由於肌肉特別發達，外觀上較為膨大、容易辨認，也可用手指按壓，感覺厚實的平滑肌。

  3. 影片第三段：觀察胰臟及相關管道。

    1. 先觀察正常位置下肝、膽、胰及胃、十二指腸的相對位置。

    2. 將十二指腸及胰臟翻到背面，觀察膽管及胰管。將胰臟的頭部切開可找到主胰管main pancreatic duct。

    3. 肝臟製造的膽汁會經由總肝管common hepatic duct送到膽囊貯存並濃縮，需要時膽汁會離開膽囊進入膽囊管cystic duct，膽囊管和總肝管會合後稱為膽管bile duct，膽管與主胰管會合後形成肝胰壺腹hepatopancreatic ampulla，此處會有平滑肌。肝胰壺腹開口於十二指腸的下降部descending part，其開口形成十二指腸大乳頭major duodenal papilla。

  4. 影片第四及第五段：觀察小腸及大腸。

    1. 一整片薄而充滿黃色脂肪的大網膜greater omentum會連接於胃大彎與橫結腸transverse colon上。

    2. 將大網膜往上翻起，觀察小腸的第二段空腸jejunum和第三段迴腸ileum。這兩段的總長度約6-7公尺，其中空腸約佔2/5，迴腸約佔3/5，但是兩者間界線不清楚。有一整片充滿脂肪及血管的腸繫膜mesentery將小腸連接至後腹壁。

    3. 大腸的第一段為盲腸cecum，位於腹部右下方，與迴腸交接處稱為ileocecal junction。將盲腸切開並翻開，可觀察到迴盲口ileocecal orifice及有瓣膜功能的迴腸乳頭ileal papilla。於盲腸的內側偏後方可以找到細長的闌尾appendix。

    4. 盲腸往上為升結腸ascending colon，至肝臟下方轉彎hepatic flexure為橫結腸transverse colon，會經由大網膜連接到胃大彎。橫結腸於脾臟下方再轉彎splenic flexure、位於腹部左側為降結腸descending colon。降結腸下段轉一個S形的彎、位於左下腹部稱為乙狀結腸sigmoid colon。乙狀結腸進入骨盆腔後，連接到直腸rectum。

    5. 大腸的特徵：

      1. 一顆顆黃色充滿脂肪的長條袋狀結構連接至大腸表面，稱為腸脂垂omental appendices (or appendices epiploicae)。

      2. 環走的大腸平滑肌仍然為完整的一層，但是縱走的平滑肌只集中在三處，因此大腸的表面會觀察到三條縱走的結腸帶taniae coli，分別是free (影片所指)、mesocolic跟omental tenia coli。

      3. 由於結腸帶肌肉的張力，所以大腸的表面會呈現一節一節膨起袋狀的結構，稱為結腸袋haustra。

取腹腔器官操作步驟與訣竅：

  1. 將升結腸與降結腸從後腹壁由外慢慢往內翻，翻的過程中需先將腹膜撕開，因為這兩者皆是腹膜後器官retroperitoneal organ。此外，往內翻時會連帶將供應結腸的血管往內游離。

  2. 往內翻降結腸時，會發現供應它的動脈從腹腔正中央的腹主動脈發出，即為下腸系膜動脈inferior mesenteric artery，留1公分斷端將其切斷。其分支往下到直腸即為上直腸動脈superior rectal artery。先從直腸後方用手指穿出一個孔、將直腸與後方組織游離。用線綁住直腸、連同上直腸動脈切斷，之後將游離的腸管先放回原位。

  3. 伸手到胃的後方深處將脾臟游離，游離過程中需用手破壞脾腎韌帶splenorenal ligament，破壞後同樣用手摸索，順著供應脾臟的大血管將胰臟尾部順便從後腹壁剝離。但要小心不要剝得太深、連腎臟一起翻起來，這樣有可能會弄斷生殖腺血管及輸尿管 (請參照Abdomen - Vessels and Ganglia of Posterior Abdominal Wall影片)。

  4. 將肝臟的左三角韌帶triangular ligament用刀切斷之後，將手伸到肝臟上方破壞冠狀韌帶coronary ligament，並深入肝臟與橫膈之間將肝臟剝離橫膈，過程中通常連手腕都需埋入剝離處，且須感覺到橫膈一點點剝離下來。

  5. 剝離肝臟到中央時會覺得卡住，此為下腔靜脈往上通過橫膈處。貼著橫膈、從橫膈下方用刀切斷下腔靜脈。此處須注意，下腔靜脈很粗、至少2公分，剛切開時會有暗色的血流出，需用手摸索並確認有將靜脈整個切斷、而不是只切部分。若有整個切斷此時肝臟應該可以整個往下翻。

  6. 沿著胃往上摸到食道，用手指從食道後方用力拗出一個洞，直到可以用大拇指與食指圈出食道，之後可以在圈住處下方綁線，並從上方切斷食道。若胃沒有東西，亦可直接切斷。

  7. 將游離好的腸管全部推到腹腔左側，找出腹主動脈右側的下腔靜脈。沿下腔靜脈往上追，會看到它連到肝臟，從肝臟下方處切斷，高度應該在腎靜脈之上，至此肝臟全部游離。

  8. 同樣將肝臟往左移、露出下方空間，會發現只剩一個約2公分粗的主幹接在腹主動脈，內有上腸系膜動脈superior mesenteric artery、腹腔動脈幹celiac trunk及十二指腸的懸韌帶suspensory ligament or ligament of Treitz，但是因為這裡有許多神經叢經過，所以這些構造其實不好分離。可以用小剪試著分離，若是不行，就留約半公分斷端後直接從腹主動脈發源處切斷，切斷後整套腹腔內器官應可離體。

  9. 離體後的器官可以翻到背面從後面開始解剖，先找到腹腔動脈幹並辨認其三個分支。若找不到，可以先找脾動脈，脾動脈彎彎曲曲、有彈性，與脾靜脈走在胰臟正後方，應很好辨認。找到脾動脈後、順著它找到腹腔動脈幹、再找其他兩個分支，注意此處血管亦常有變異。

  10. 順著脾靜脈往上找，就可以找到肝門靜脈，順便將出入肝門處的三條重要管道分離清楚。若從後面做不好做，可以翻到前面繼續清理，直到所以重要構造都做出。